La convención NAOS-2017

Que la estrategia NAOS goza de buena salud es una realidad revalidada por la convocatoria de su Convención anual. Ya van once y esperemos que sigan en la brecha pues el interés y novedades que se desgranan en dicha cita lo justifica. Cabe felicitar al grupo de la AECOSAN que dinamiza la estrategia por el nivel mantenido en las mismas.

Esta vez, la conferencia inaugural fue una buena ocasión para escuchar a María Neira, quien alrededor de 2005 contribuyó de manera firme al alumbramiento de la Estrategia NAOS, actualmente directora del Departamento de salud pública, medio ambiente y determinantes sociales de salud de la OMS y que trazó las dinámicas de transformación de la salud pública para el siglo XXI. Los retos demográficos, el desarrollo urbano y la necesidad de nuevas fuentes de energía configuran una crisis urbana que junto a los estilos de vida y los factores de riesgo ambientales se deben convertir en oportunidades de acción para trabajar por la salud. Los responsables de salud pública deben basar sus estrategias en la evidencia científica, la investigación, el trabajo con otros sectores para proponer políticas de salud pública y definir intervenciones que además deben ser comunicadas a la población para conseguir su sensibilización y poder movilizar recursos.

Destaco, de forma totalmente subjetiva, cuatro llamadas de atención dadas: a) a los señores de la industria alimentaria para que no sacrifiquen nuestras arterias a favor del “sabor” y venta de sus productos; b) a que vendamos los efectos positivos de la salud pública, si el plomo ha desaparecido de la gasolina en aras de la salud de la población es importante destacar los beneficios en salud obtenido con ello; c) favorecer el empoderamiento de la acción en salud a los gobiernos de proximidad (ayuntamientos) para que se conviertan en verdaderos administradores de las condiciones de salud (ministros de salud); y, d) trabajar en consonancia con los objetivos de desarrollo sostenible.

La mesa redonda: “De la promoción a la prevención: hábitos y entornos saludables para una vida sana”, fue un interesante foro generador de ideas. Manuel Franco abordó una metodología diferente para conocer las posibilidades de actuación sobre el entorno urbano obesogénico o dicho de forma diferente otros caminos que generan evidencias para actuar. A través del Proyecto Heart Healthy Hoods en Madrid se conjugan técnicas (en este caso basadas en el análisis comunitario a través de Photovoice para conocer por qué en ciudades diferentes con características similar, las personas no utilizamos de igual forma las oportunidades de salud que nos pueden ofrecer.

Infografia

Cristina Campoy, justificó con profusión de evidencia cómo los primeros 1000 días de vida (desde la gestación hasta los dos primeros años) son claves para la prevención de la obesidad. La programación precoz del genoma se manifiesta en diferentes fenotípos que conducen a la expresión de obesidad. Estando involucrado en ello factores nutricionales (privación energética, ingestión de ácido fólico), de hábitos alimentarios (lactancia materna), de estilos de vida (tabaquismo), y como no, la microbiota intestinal.

La Dieta mediterránea también fue puesta en valor por Jordi Salas. Si los resultados del conocido estudio PREDIMED fue capaz de revolucionar la salud cardiovascular y cambiar diferentes guías nutricionales a nivel mundial, el estudio PREDIMED PLUS pretende ser un referente también para estudiar cómo este patrón alimentario es capaz de ligarse a la pérdida de peso mantenido cuando las grasas vegetales (aceite de oliva virgen extra) están presentes que aún puede ser más beneficiosa al sumarse la incentivación de la práctica de actividad física. Resultados preliminares parecen que se afianzan las bondades de la dieta mediterránea tanto para la salud cardiovascular como para una bajada y mantenimiento de peso sostenido y efectos ventajosos en la diabetes mellitus. Con mayor consistencia en la calidad de la grasa que en la disminución de su contenido o la de los hidratos de carbono. Aunque para llegar a conclusiones definitivas y la finalización de este estudio deberemos esperar aún unos años.

Como viene siendo habitual la Convención se cierra con el reconocimiento (X Premios NAOS)  de los proyectos y actuaciones que destacan en la promoción de una alimentación saludable o práctica de actividad física en diferentes hábitos (escolar, sanitario, familiar y comunitario, laboral) y a la iniciativa industrial. ¡Enhorabuena a todos los galardonados!

Este año el especial reconocimiento de la estrategia NAOS a aquella persona que se ha destacado en su trayectoria por un trabajo dedicado a la prevención de la obesidad infantil fue para la doctora María Neira.

En su alocución la ministra de salud, servicios sociales e igualdad, Dolors Montserrat  anunció que se está elaborando el Plan de Colaboración para la mejora de la composición de los alimentos y bebidas en España 2017-2020, una apuesta de colaboración voluntaria con varios sectores (fabricación, distribución, vending, restauración moderna y catering) para reducir de forma paulatina el contenido de azúcar u otros nutrientes, como sal y grasas en los alimentos.

Estrategias para mantener el peso en el Japón ¿son exportables?

Las estadísticas nos recuerdan que Japón es el país que presenta la mayor esperanza de vida (83,7 años para 2015 según OMS). Sinceramente, en cuanto a longevidad no estamos tan mal, apenas nos saca un año de ventaja (82,8 años). Pero encontramos diferencias cuando analizamos aspectos como algunos determinantes o la continuidad en la asistencia sanitaria que pueden explicarlo. Esta comparación de la OCDE (Health at Glance, 2015) es muy gráfica para sostener ese comentario. Fijaros que cuanto mas cerca esté el punto del "centro" de la diana mejor describe el desempeño del factor considerado y como se observa existen puntos más centrados en la correspondiente al Japón que en la de España. 

Japon, OCDE-2015

España, OCDE-2015

Desde este punto de vista, nos queda margen de mejora en la continuidad de la asistencia sanitaria ofrecida a personas con una o más enfermedades crónicas, evitando innecesarias admisiones hospitalarias para el asma o la insuficiencia cardiaca congestiva; se podría mejorar la atención de los servicios de emergencia a personas con infarto agudo de miocardio o ictus, incrementando así la supervivencia y, sobre todo un mayor progreso podría lograrse disminuyendo el consumo de tabaco y alcohol, así como la obesidad.

Y llegados aquí es interesante reseñar que entre las diferencias que me llaman la atención está la presencia de la obesidad. Aproximadamente 13 puntos porcentuales nos llevan de ventaja en el porcentaje de la presencia de obesos. Claro que si lo comparamos con las escandalosas cifras (por encima del 30%) de Hungría, Nueva Zelanda, Méjico o Estados Unidos no es para tanto, pero los datos dejan muy clara esta desventaja para nuestro entorno (16,7% en España y 3,7% en el país nipón).

Obesity. Up Date, 2017, OCDE

Ambos países disfrutamos patrones alimentarios ventajosos para la salud. Si bien nosotros presumimos de las bondades de la Dieta Mediterránea, los japoneses pueden hacerlo también de su tradicional modelo alimentario: el Washoku. Una alimentación que reune un variado conjunto de técnicas, conocimientos y tradiciones relacionadas con la preparación y el consumo, basada en el “respeto por la naturaleza” y el uso de ingredientes frescos, de temporada y bajos en grasas, y que suponen, en conjunto, una dieta equilibrada. Dos modelos diferentes pero igualmente reconocidos, que culturalmente fueron declarados a finales de 2013, Patrimonio Cultural Inmaterial por la UNESCO. Y es que sólo existe una adecuada forma de nutrirse pero muchas de alimentarse bien.

Así el whashoku:

Guías alimentarias japonesas

• aprovecha el sabor de gran variedad de ingredientes. En una isla los sabores de mar y montaña están muy unidos
• la presencia de la naturaleza en los platos es fundamental. Para cada estación se elige la combinación idónea de comida y platos.
• la cocina japonesa consiste básicamente en "ichijyu sansai": una sopa y tres platos que son  combinaciones sanas y equilibradas.
• (declarado por la UNESCO) se centra en la cultura vinculada a la comida y a los eventos, es decir, el patrimonio es la costumbre, como comer osechi en el año nuevo, (o-)sekihan (arroz cocido con judías rojas) en las celebraciones, u ofrecer  hospitalidad a los invitados con el llamado (o)-motenashi.

Pero desde luego hay actuaciones y políticas que deben conocerse para emular, en el caso que se demostrara que son prácticas eficientes en la prevención de sobrepeso. Nosotros tenemos una medida como la Estrategia NAOS ¿y los nipones? 

Lo enmarcan todo en una campaña nacional para la promoción de la salud llamada "Salud Japón 21" y que, en el tema que nos ocupa, propició en 2005 la Ley Shokuiku (What's Shokuiku (food education)?). En japonés, "shoku" significa dieta e "iku" significa crecimiento y educación. Shokuiku se define como "Adquisición de conocimientos sobre alimentos y nutrición y capacidad de tomar las decisiones apropiadas sobre los alimentos a través de diversas experiencias relacionadas con los alimentos, con el fin de desarrollar personas con la habilidad de practicar una dieta saludable". El objetivo de esta ley es aumentar la información de todos los alumnos sobre la cadena alimentaria, así como la procedencia y producción de alimentos, desde preescolar a secundaria. 

Esta ley muestra siete lineas fundamentales: 

1) promoción de Shokuiku en casa; 
2) la promoción de Shokuiku en las escuelas o guarderías; 
3) promoción de enfoques para mejorar los hábitos alimenticios en las comunidades; 
4) la expansión de las actividades de promoción de Shokuiku; 
5) promoción de la interacción entre productores agrícolas y consumidores; 
6) ayudas para la herencia de cultivos alimentarios; 
y 7) estudio e información sobre seguridad alimentaria, nutrición y otros hábitos alimenticios, y promoción del intercambio internacional.

En la escuela promueve medidas tales como: la instauración de menús saludables en colegios e institutos; la contratación de nutricionistas profesionales, que cuentan con formación y habilitación como docentes para dar clases específicas sobre alimentación; y, la promoción de una cultura social alrededor de la comida. Desde pequeños, los japoneses ayudan a preparar y servir la comida en los colegios, manteniendo la idea de que comer es un acto social. 

Por otra parte, desde abril del 2008 la Ley Metabo incorpora la medición anual del contorno de la cintura (entre los 40 y 75 años) en las revisiones anuales de las empresas con el objetivo de reducir el talle de la población en 4 años (hasta 2013) en un 10% y, en los siguientes 7 años, hasta un 25%.

En aquellos casos que la la cintura abdominal supere valores de 85 centímetros en los varones o 89,9 en las mujeres, padezcan un problema de salud relacionado con el aumento del índice de masa corporal o no hayan bajado de peso a lo largo de tres meses, se les recomendará una dieta y cumplir unos consejos de salud. Pero si las empresas no "meten en cintura" a sus trabajadores, serán penalizadas en un plazo de cinco años asumiendo una proporción del coste anual del seguro nacional estatal para personas mayores de 75 años. Así que para evitarlo, hay compañías, que gratifican con regalos o viajes a los empleados que se estrechan el cinturón, otras que los envian a un curso intensivo en dieta y ejercicio. También existen otras que promueven descansos en la jornada laboral para hacer ejercicio y las que cuentan con instalaciones deportivas propias, que los empleados pueden usar durante el descanso de la comida y antes o después del trabajo. O animan a sus empleados a acudir al puesto de trabajo a pie o en bicicleta. Bien que el gobierno, por su parte, se encargue de proporcionar carriles y vías seguras para los ciclistas.

Una movilización intervencionista completa realizada desde el estado. Creo que la implicación de la sociedad es una de las grandes diferencias entre estos dos países ¿no creéis?

¿Pueden las máquinas de vending ofrecer alimentos y bebidas saludables?

Mucho se habla de los ambientes favorecedores de la salud pero aún estamos lejos de que sean la realidad cotidiana. Hasta la persona más motivada por conseguir una dieta adecuada puede encontrar importantes barreras para conseguirlo. Para llevar una alimentación saludable la decisión personal es importante pero no suficiente. 

Hoy quiero poner el ejemplo de las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas que podemos encontrar en cualquier lugar. Si, si en cualquier sitio concurrido: una calle, un cine, un centro educativo(?), el gimnasio, el trabajo o en ¡un centro sanitario! Estos vendedores automáticos están omnipresentes en nuestra sociedad.

Y es que su aceptación parece ser grande, un 49 % de la población se declara consumidora de estas máquinas, como se desprende de un estudio de mercado que ANEDA (Asociación Nacional Española de Distribuidores Automáticos) realizó a finales de 2013 para analizar las características del consumidor. Según se desprende del mismo, el perfil de sus consumidores es ser hombre (3:1), tener 20 y 49 años (90%) y estudios superiores (43%) y trabajar por cuenta ajena (34%) o bien ser estudiante (24%).

Así puestas las cosas y a pesar que los empresarios del sector saben que apostar por el cuidado de la salud es una oportunidad de negocio, no se hace aún muy frecuente encontrar ofertas alimentarias saludables de forma predominante en estas máquinas. Los alimentos habituales que contienen suelen contravenir todas las recomendaciones que solemos hacer en temas alimentarios conteniendo, por lo general, alimentos procesados, muy energéticos, ricos en sal, ricos en azúcares y ricos en grasas. 

Tomada en el hall del  Hospital Universitari i Politècnic La Fe de València

Deberíamos cuidar que los recintos relacionados con la atención de la salud de la población fueran ejemplos prácticos de ofertas alimentarias sensatas y congruentes con las propuestas que los organismos preocupados por la salud hacen respecto a la alimentación. Una mirada en cualquier centro sanitario nos deja macro máquinas como la de la imagen. Aunque en su cornisa superior los profesionales inviten a brindar o comer con ellos su contenido es todo un compendio de aperitivos, sándwiches, dulces y bebidas... pero ni una sola fruta. 

Tomada en un Hospital NISA en Valencia

Para conseguir que la opción saludable pueda competir al menos en iguales condiciones con la no saludable debería repartirse su contenido en un 50/50%, pero ¿que podríamos considerar productos (alimentos/bebidas) congruentes con las recomendaciones? El Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos de 2010, nos ofrece una base interesante:

• Un valor energético máximo de 200 kilocalorías 

• El 35%, como máximo, de las kilocalorías procederán de la grasa (equivale a un contenido máximo de 7,8 gramos de grasas para una porción con menos de 200 Kcal.)*

• El 10%, como máximo, de las kilocalorías procederán de las grasas saturadas (equivale a un contenido máximo de 2,2 gramos de grasas saturadas para una porción de 200 Kcal.)*

• Ausencia de ácidos grasos trans, excepto los presentes de forma natural en productos lácteos y cárnicos

• El 30%, como máximo, de las kilocalorías procederán de los azúcares totales (equivale a un contenido máximo de 15 gramos de azucares para una porción de 200 Kcal.)**

• Un máximo de 0,5 g de sal (0,2 g de sodio)

*Este límite no se aplicará a la leche entera y yogures ni a los frutos secos sin grasas añadidas ya que se trata de grasa naturalmente presente en ellos. En el caso de los frutos secos, esta excepción no les excluye de cumplir los criterios correspondientes al valor energético máximo (condicionado por el tamaño de la ración) y al contenido en sal y azúcares.

**Este límite no se aplicará a las frutas y hortalizas, enteras o mínimamente procesadas, los zumos de frutas y zumos de frutas a base de concentrados que no contengan azúcares añadidos, ya que se trata de azúcares naturalmente presentes en los alimentos. En la leche y productos lácteos no se contabilizará, a la hora de aplicar este límite, el azúcar naturalmente presente en la leche (lactosa) que aproximadamente corresponde a 4,8 g/100ml.

Entonces ¿Qué  alimentos y bebidas podrían ser consideradas como adecuadas en esa oferta "mas saludable"de acuerdo a los criterios nutricionales mencionados?

• Aguas envasadas reconocidas por la legislación sin agentes aromáticos ni edulcorantes ni incluidas en la categoría de bebidas refrescantes.
• Leche en cualquiera de sus presentaciones (entera, desnatada y semidesnatada) y formas de conservación.
• Productos lácteos (leches fermentadas, yogures, batidos de leche, etc.) elaborados a partir de leche entera, semi-desnatada o desnatada, que no contengan más de 12,3 g de azúcar/100 ml (4,8 g lactosa + 7,5 g de azúcares añadidos) o 24,6 g de azúcar por envase de 200 ml (9,6 g de lactosa + 15 g de azúcares añadidos).
• Quesos con poco contenido en grasa y que no superen el límite establecido para la sal.
• Helados, preferentemente elaborados con leche, siempre que cumplan los criterios establecidos para grasas y azúcares.
• Frutas frescas, enteras o mínimamente procesadas que no contengan azúcares añadidos.
• Zumos de fruta (incluidos los reconstituidos a base de concentrado que no contengan azúcares añadidos). No se incluyen aquí los néctares de frutas ni las bebidas mixtas de frutas y leche con incorporación de azúcares añadidos o edulcorantes artificiales en estos productos.
• Bebidas a base de hortalizas (gazpachos y otros) que contengan, al menos, un 50% de hortalizas, sin azúcares añadidos o edulcorantes artificiales.
• Cereales de desayuno y barritas de cereales siempre que cumplan los criterios establecidos para grasas, azúcares y sal.
• Galletas y bollería, cuando cumplan los criterios establecidos para el contenido en grasas, especialmente saturadas, y azúcares.
• Frutos secos  (no fritos) que no contengan azúcares ni grasas añadidas (tostados con aceite) y cuyo contenido en sal no supere el límite establecido. Deberán presentarse en un tamaño de envase adecuado para no exceder el valor energético máximo.
• Sándwiches, siempre que cumplan los criterios establecidos para grasas, sal y azúcares.
• Bocadillos, preferiblemente elaborados con pan integral.
• Productos de panadería (colines, tostadas, etc.) siempre que cumplan los criterios establecidos para grasas, azúcares y sal.

Una observación: Teniendo en consideración las recomendaciones de la OMS respecto al consumo de azúcar  no deberíamos sobrepasar los 50 g diarios para una dieta de 2000 Kcal y en la edad infantil el consejo sería no sobrepasar los 37 gramos (para una dieta de 1.750 calorías). Sin embargo, la media de su consumo en Europa occidental ronda casi los 100 gramos de azúcares al día.

     

Según la misma fuente  para “proporcionar beneficios adicionales para la salud”, la cantidad debería quedar por debajo del 5% del aporte energético (lo que supondría como mucho seis cucharadas de azúcares o 25 gramos). Por lo que se podría ser incluso  más restrictivos en el ámbito de los azúcares. 

La colocación de advertencias sanitarias en los propios refrescos ("Tomar bebidas azucaradas contribuye a la obesidad, a la diabetes y a la caries dental”) podría disminuir su elección como lo evidencian en el estudio publicado en la revista Pediatrics al menos en relación a los niños bajo control paterno. Además se han mostrado útiles las experiencias de señalización utilizando el modelo de semáforo junto a las máquinas como se refleja en el estudio Boston.

PEDIATRICS Volume 137, number 2, February 2016 

Prev Chronic Dis 2015;12:140549

Lo dicho queda mucho camino por andar pero pequeñas acciones desde la cercanía pueden conducir a hacer más saludables nuestros entornos y por supuesto a aumentar la oferta de alimentos saludables. Es preciso un activismo sensato que conduzca:

1. A los usuarios a exigir su "cuota de salud" en las máquinas, 
2. A los contratadores a considerar esta oportunidad de modificar los productos contenidos en estos artilugios y 
3. A los distribuidores a ofrecer alternativas confluentes con estas demandas. 

¡Toda una experiencia para aunar actores y escenario en busca de mayor salud!