En alimentación, las tasas no resuelven pero ayudan.

El debate de poner impuestos u ofrecer ayudas para evitar/estimular el consumo de algunos alimentos o bebidas en detrimento de otros viene de largo y para mi es un tema recurrente que suelo visitar periódicamente basta recordar las reflexiones que dejé en otras entradas de este blog, como por ejemplo: Un poco de azúcar ya empieza a ser demasiado o El peso ligero del impuesto más dulce, en el caso de los azúcares.

Hoy lo vuelvo a recoger motivado por un informe publicado hace apenas un mes de OMS Europa, el cual nos resume experiencias y modelos de práctica en este sentido: Using price policies to promote healthier diets (2015). Sus conclusiones son claras: esta medidas son factibles, pueden influir en los patrones de consumo y de compra (en algunos casos), se ha podido identificar impactos medibles derivados en los hábitos alimentarios y de salud, y además, podrían generar ingresos revertibles en prevención y la salud pública. De interesante lectura, os resumo las experiencias de las que habla y que en el texto se desarrollan con mayor profundidad:

Dinamarca: Instauró un impuesto sobre las grasas saturadas de aproximadamente 2,15€ por kg en productos con más de 2,3 g de grasas saturadas por 100 (por ejemplo, carne, productos lácteos, aceites y grasas comestibles, la margarina y las mezclas para untar). Resultado: el impuesto redujo en un 10-15% el consumo a corto plazo de algunos productos. Lamentablemente (para mi) ya no está en vigor.

Finlandia: Un impuesto sobre los dulces, helados (0,95 € por kg) y refrescos con azúcar (0,22 € por litro). Resultado: disminución reportada en el consumo de dulces y refrescos en 2011 y 2014, pero no hay una evaluación formal para inferir la causalidad.

Francia: Un impuesto (aproximadamente € 0,07 por litro) sobre todas las bebidas no alcohólicas con azúcar o edulcorantes añadido que grava desde 2012 a los fabricantes franceses, importadores y establecimientos de comida de bebidas con adición de azúcar o edulcorantes, incluyendo refrescos, bebidas de frutas, aguas saborizadas y bebidas "light". Resultado: produjo una caída inmediata de las ventas de estos productos tras la introducción del impuesto. 

Hungría: Un impuesto sobre las bebidas endulzadas con azúcar, bebidas energéticas (con metilxantinas o taurina), productos de confitería, galletas saladas, condimentos, alcohol con alto contenido en azúcar y mermeladas de frutas y helados, que grava a tasas diferentes desde 2011. Resultados: se observó la reducción del consumo y la reformulación de los productos en cuestión.

Unión Europea: Un plan de ayudas para proporcionar frutas y verduras para los niños en las escuelas, financiado por la UE con contribuciones nacionales, privadas y de los padres. El plan llega a más de 8 millones de niños en más de 54 000 escuelas en 25 países participantes. En 2010/2011, la UE gastó 55,4 millones de euros (de los 90 millones de euros asignado al plan), junto a los padres y la cofinanciación privada fue de 44,5 M €, con lo que el gasto total estuvo ligeramente por debajo de 100 millones de euros. Resultados: se observó un aumento del consumo de frutas y verduras a corto plazo. El consumo y los impactos en la salud a largo plazo aún no se han podido determinar.

Pero escribiendo esta entrada encuentro otro punto de vista sobre las tasas realizado por una potente organización de consumidores. La revista OCU-Salud se plantea este mes la siguiente pregunta: Impuestos a la grasa y el azúcar ¿Quién se privaría por unos céntimos?  En sus conclusiones, la Organización de Consumidores y Usuarios, argumenta que penalizar grasa y azúcar como medida a secas, les "parece una medida inútil" y se adhieren a la opinión de aquellos que consideramos que la lucha contra la obesidad requiere un abordaje múltiple y adaptado a cada población. Me parece muy interesante conocer la opinión sobre este tema de los ciudadanos en tanto son consumidores activos (que es como considero a los asociados de OCU). Además su estudio nos desvela que:

• el 87% de los consumidores creen que los impuestos de los productos saludables deberían ser mas bajos y los de los poco saludables más altos 
• el 72% cree que debería subvencionarse el precio de la fruta y la verdura para aumentar su consumo
• el 71% manifiesta que compraría productos saludables mas a menudo si su precio fuera menor

Uno podría llegar a pensar que con estas premisas, el consumo considerado en función de la variable precio es altamente predecible pero la misma encuesta nos ofrece dos datos más:

• un 30% de los entrevistados manifiesta que un impuesto especial sobre los alimentos no saludables cambiaría sus compras
• un 29% dejaría de comprar alimentos poco saludables si se les subiera el precio un 40%

De aquí parece derivarse que el precio es uno de los principales factores que influye en la elección de alimentos y que las estrategias de fijación de precios (implantación de impuestos) pueden ser disuasorias (al menos para una de cada tres personas). Es decir que estas medidas podrían actuar (respetando la libertad de decisión) en el concepto de los llamados “empujoncitos o nudge", moduladores de ciertas acciones como argumentamos en otro post. En definitiva, una estrategia de precios altos en determinados productos puede tener un importante efecto sobre su consumo, sobre todo en los países de bajos ingresos y de forma interesante en los grupos socioeconómicos más desfavorecidos. 

Lo dicho la modulación de precios no es "la" medida definitiva pero junto a una adecuada educación, información nutricional supone, si se complementan las tasas con ayudas a productos saludables, un ambiente de elección asequible a la ciudadanía que quiere poner salud en su plato independientemente de su nivel adquisitivo.

El peso ligero del impuesto más dulce

Estamos lejos de ver políticas gubernamentales drásticas para evitar la obesidad en niños y adolescentes. No me refiero a los intentos de procurar estrategias "blandas" que conciencien a ciudadanos y colectivos de la importancia de la obesidad, sino a tomar medidas reales en aras a conseguir efectivamente la reducción de las alarmantes cifras de sobrepeso que padecemos. 

Un artículo publicado en la revista American Journal of Preventive Medicine realiza un análisis de microsimulación para medir el impacto a 20 años vista (2032) de tres políticas para reducir la obesidad en niños y adolescentes: a) programas extraescolares de actividad física; b) la prohibición de los anuncios televisivos sobre comida rápida (fast food) y c) el establecimiento de tasas o impuestos especiales sobre refrescos azucarados. 

Los resultados refieren que con cualquiera de las tres medidas se obtendrían resultados, con una perspectiva de largo plazo, para reducir la prevalencia de obesidad infantil, si bien con distinta intensidad. De menos a más: la prohibición publicitaria provocaría una diminución de la prevalencia del 0,9%; los programas extra-escolares de actividad física reducirían la obesidad sobre todo en niños de 6 a 12 años en un 1,8% (¡justo el doble!) y, la proyección para el establecimiento de una tasa (1 céntimo de dólar por onza [30 ml] que aumente el precio en un 15% o 20% para el tamaño estándar) parece que sería capaz de reducir un 2,4%, la obesidad entre adolescentes de 13 a 18 años. 

Otro estudio publicado por American journal of community psychology con población joven (de 2 a 19 años) estadounidense apuntaba la repercusión de esta medida sobre la reducción del consumo energético, estableciendolo por término medio en 32 kcal/día, para llegar a su máximo (54,2 kcal/día) en el grupo de 12 a 19 años de edad.

En una entrada anterior ya reflexionaba sobre el problema que significaba el  consumo excesivo de las bebidas o refrescos azucarados a nivel poblacional. A primeros de este año en Gaceta Sanitaria, hice mi contribución al debate con el artículo: “Un dulce impuesto para no amargar la salud” sobre estrategias para combatir la obesidad incluida el establecimiento de tasas. 

En nuestro entorno lo más parecido a estas estrategias organizadas por la administración puede ser el proyecto liderado por los dres Martínez Vizcaíno y Salcedo Aguilar, del Centro de Estudios Sociosanitarios de la Universidad de Castilla-La Mancha. Este grupo lleva monotorizando la evolución de los factores de riesgo cardiovascular en niños y adolescentes de la provincia de Cuenca desde 1992. Desde 2004 lo han completado con el programa MOVI: intervención de actividad física en el tiempo libre para escolares.

Refiriéndonos a la publicidad, podemos hablar de la nueva versión del CóDIGO PAOS, "Código de corregulación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigidas a menores, prevención de la obesidad y salud" vigente desde el inicio de 2013, desde su puesta en marcha en 2005 ha sido una estrategia positiva pero no deja de ser un elemento de adhesión voluntaria y basado en la autorregulación.

Recuerdo que hace un par de años Cataluña coqueteó, parecía que en serio, con la posibilidad de establecer impuestos para los refrescos azucarados, pero aquello parecía más una medida simplemente recaudatoria que una apuesta por la salud. En septiembre de 2013, la propuesta perdió gas como si sutilmente alguien se hubiera dejado el refresco azucarado mal cerrado. Así lo describía en su momento el diario El Pais (10.09.2014: Cataluña renuncia al impuesto sobre los refrescos tras las presiones americanas)

"El Gobierno catalán empezó ayer a tramitar tres nuevos impuestos medioambientales para incluirlos en los Presupuestos de 2014, en los que fía el objetivo de déficit a la mejora de los ingresos. Sin embargo, aparcó un gravamen que había generado controversia antes de su creación: el impuesto sobre las bebidas con exceso de azúcar, con el que la Generalitat preveía recaudar 30 millones de euros. La tasa estaba incluida en el pacto de legislatura con Esquerra, pero la embajada norteamericana presionó para que el Gobierno catalán desistiera de su intención de tirarla adelante. En febrero, el embajador en Madrid Alan D. Solomont, se reunió con Artur Mas para expresarle el malestar de las empresas de bebidas refrescantes de su país y advertirle que el tributo podía hacer mella en las inversiones de empresas de Estados Unidos en Cataluña. La Generalitat desligó su renuncia de las presiones, y aseguró que aparcaba el tributo tras haber hecho balance de los “pros y los contras”, en expresión del consejero de Presidencia, Francesc Homs". 

Claro está que existen otras actuaciones complementarias que no podemos desdeñar: avisos en los etiquetados, información nutricional, inclusión en el curriculo escolar de habilidades de planificación, compra y cocina, etc... que son  compatibles. Aunque todavía no he logrado descubrir en la Ley del ministro Wert (LOMCE) ningún nutritivo paso para la salud corporea de los ciudadanos, bien que ha mostrado gran interés en dejar "atada" la salud del espíritu con la inclusión de la asignatura religión. 

Me da la impresión de que presionamos poco para conseguir políticas gubernamentales decididas en disminuir la presencia de este problema "tan gordo".

Un poco de azúcar ya empieza a ser demasiado.

(Este post ha sido actualizado el 15 de marzo de 2015)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) se dispone a dar una vuelta de tuerca sobre las recomendaciones dietéticas referidas al consumo de azúcar. Hasta ahora las directrices (Dieta, nutrición y prevención de enfermedades crónicas, OMS/FAO 2003), alentaban a que los azúcares (monosacáridos y disacáridos y los presentes de forma natural en miel, jarabes, jugos y concentrados de fruta) debían de representar menos del 10% de la ingesta energética total diaria. A partir de ahora según el borrador que estará en proceso de consulta pública hasta el 31.03.14, se propone una reducción de las mismas al 5%. Para quienes no se hagan una idea basta decir que este porcentaje se corresponde a 25 g, a una cucharada sopera o seis cucharadas de café al día. Si se os hace difícil, pensad en el contenido de tres sobres de azúcar de cafetería.

15.03.2015 Y tras un año de de consultas y las revisiones pertinentes ¿en que ha quedado esta recomendación?

Nota breve en castellano

En las nuevas directrices sobre la ingesta de azúcares para adultos y niños (Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015) de la Organización Mundial de la Salud se recomienda reducir el consumo de azúcares libres a lo largo del ciclo de vida. Tanto para los adultos como para los niños, el consumo de azúcares libres se debería reducir a menos del 10% de la ingesta calórica total (recomendación firme). Si bien añade una recomendación condicional y adicional: una reducción por debajo del 5% de la ingesta calórica total produciría beneficios adicionales para la salud. 

Ya a principios de año la directora general de la OMS, Margaret Chan, comparó las tácticas de la industria alimentaria (azucarera) con las que siguieron las grandes tabacaleras durante años para ocultar la evidencia científica que indicaba que fumar era malo para la salud. Y es que en 2003, cuando ya se redujo la cantidad recomendada de consumo de azúcar al 10%, el lobby de la industria alimentaria presionó al Gobierno estadounidense para que recortara la financiación de la OMS en unos 406 millones de dólares como atestiguan estos artículos en The Guardian (21 de abril de 2003) y Washington Post (23 de abril de 2003) en su momento.

The Guardian (21 de abril de 2003)

En marzo de 2013, el Nutrition Guidance Expert Advisory Group (NUGAG) de OMS, llegó a la conclusión de que las directrices sobre el consumo de azúcar del 10% seguían siendo válidas con respecto a la obesidad, pero un estudio sobre caries dental ha precipitado el cambio. En el se llega a la conclusión de que un límite del 5% derivaría en grandes beneficios en la salud oral de la población. Los alimentos y bebidas azucaradas se han convertido en alimentos habituales en la dieta de muchas personas en los países industrializados y urge revertir esta situación. Ya en 1606 Joseph Duschesne, médico de Enrique IV de Francia, vaticinaba que “El azúcar bajo su blancura ocultaba una tremenda negrura” en alusión al ennegrecimiento de la dentadura por caries".

El consumo de azúcar en España, según datos del Ministerio de agricultura (MAGRAMA), descendió alrededor de 0,5 kg por persona/año, entre 2005 y 2008, quedando estabilizado en los últimos años en aproximadamente 4 kg/persona/año. Sin embargo las bebidas refrescantes y gaseosas han experimentado un incremento de su consumo hasta alcanzar en el año 2012 cifras de 45,9 litros por persona y año.

Robert H. Lustig, Laura A. Schmidt, Claire D. Brindis, “Public health: The toxic truth about sugar”
( Nature 482: 27–29, 02 February 2012)

Cuando hablamos de azúcares simples todos tenemos en mente al azúcar de mesa, los dulces o los pasteles, pero quizá se nos escapen los azúcares ocultos que se pueden encontrar en muchos alimentos procesados, elaborados industrialmente o precocinados. Bien pues pensar en términos de azúcares no debe desdeñar a alimentos como: salsas de tomate, kétchup, galletas, helados, cereales del desayuno, bollería industrial, chocolates, cacao en polvo, conservas, refrescos azucarados, bebidas isotónicas, aperitivos o embutidos, yogur y lácteos, entre otros.

 Fuente: "Los 10 alimentos procesados con más azúcar" (conexiontotal.mx)

Siguiendo estas recomendaciones, bebiendo tres cuartas partes de una lata de refresco azucarado (unos 250 ml aproximadamente) ya habremos llegado al límite del 5% propuesto. Así que debemos ir pensando como trasladar a la población un mensaje exacto, persuasivo, eficaz y efectivo sobre tan dulce recomendación. ¿Camino de vuelta a los  botellines de 220 ml? 

A primeros de año Gaceta Sanitaria, publicaba un debate sobre los impuestos y la obesidad con dos puntos de vista que servían para reflexionar sobre el tema. Mi participación fue en defensa de las tasas comparando su efecto con el del tabaco, dado que en este caso se ha observado una reducción importante del consumo pudiendo establecer cierto paralelismo. Claro que existen otras opciones como limitar el acceso y promocionar la educación para el cambio de hábitos, pero todas ellas son compatibles pero la que puede implementarse de forma generalizada y bajo mandato legal, es sin duda el establecimiento de “un dulce impuesto para no amargar la salud”. El segundo punto de vista lo complementaron Ana María López y Rosa María Ortega, de la Universidad Complutense de Madrid, bajo la premisa que si se pone más énfasis en gravar el aspecto alimenticio (como las bebidas azucaradas o las grasas), se está culpando sólo a uno de los dos causantes (alimentos-actividad física). 

Queda abierto un periodo en el que la recomendación sobre restricción de tan dulces nutrientes (azúcares simples) va a acarrear un agrio debate. Y al unísono surge el movimiento "Action on sugar", grupo de especialistas que trabajan para llegar a un consenso con la industria alimentaria y los gobiernos para lograr una reducción en la cantidad de azúcar en los alimentos procesados​​. Los sables están en alto.

Bebidas refrescantes ¿endulzan la vida o amargan la salud?

A la entrada del verano ya hablamos sobre los refrescos azucarados, la pretendida alternativa de los refrescos light y la correcta hidratación en un post que titulé “El peso de las bebidas refrescantes”. Pero este es un tema que da mucho que hablar e incluso que legislar, porque una cosa es el consumo ocasional de un refresco pero cuando ello pasa de ser un hábito esporádico a una costumbre diaria, comienzan algunos problemas.

Una página web “montones de azúcar” nos ilustra gráficamente el contenido azucarado de algunos refrescos, que prácticamente es semejante para todos ellos. Tomo prestado el siguiente ejemplo:

Se necesita aproximadamente una hora de caminata a 3,2 Km/h, o montar en bicicleta a 10 Km/h para eliminar las 240 kilocalorías que un refresco azucarado de medio litro puede contener. ¿Os figuráis a alguien capaz de tomar estos azucarillos?

Con estos antecedentes no resulta extraño que se hayan promovido diversas regulaciones para los refrescos: su salida de las escuelas, impuestos, el control de las máquinas expendedoras de alimentos y bebidas, etc. Así Francia desde el 1 de enero, aplica un impuesto sobre los refrescos azucarados y edulcorados que gravar con 3,58 euros cada hectolitro de refresco, lo que le supone al consumidor pagar por una lata de refresco con azúcar o con edulcorante un céntimo adicional. Se une a Finlandia o Nueva York que con diferentes acentos aplican también algún gravamen sobre los refrescos. A finales de agosto una noticia de prensa nos anunció que el Gobierno italiano también estaba estudiando instaurar un nuevo impuesto sobre las bebidas alcohólicas que lleven azúcar y los refrescos edulcorados. La tasa gravaría con 7,16 euros cada 100 litros comercializados para estas últimas.

Sinceramente cuando empezó la “moda” de poner monedas a los carritos de los supermercados (esto fue en el siglo pasado) pensé que alguien había evaluado convenientemente el “precio” del desorden o desidia que adjudicábamos a no dejar este artilugio en su sitio, en 100 pesetas lo que equivale a 60 céntimos (hoy el rango es semejante entre 50 céntimos y 1 euro). Esto me viene al pensamiento porque creo que ese incremento de precio es poco persuasivo y dudo que disuada a los consumidores habituales de refrescos de nada.

El Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS en su blog se plantea en su post ¿Hay que regular las bebidas azucaradas? (1) este tema a raíz de las discusiones aparecidas en un artículo del New England Journal of Medicine  a favor o en contra de esta medidas.

Algunos países presentan con la obesidad (y la diabetes) un importante enemigo para su salud y es que su alimentación también tiene peculiaridades que esta foto de Peter Menzel & Faith D’Aluisio en Hungry Planet, deja en clara evidencia. En ella se representa el consumo alimentario semanal de un familia y es sorprendente el consumo de refrescos que representa.  Las bebidas azucaradas son la principal fuente de calorías en la dieta de los mexicanos.

Quiero dejaros con un video muy ilustrativo que Miguel A Mañez comparte en su blog Salud con cosas. Se trata de una contra-campaña contra los refrescos azucarados, una historia llamada “Los Osos Verdaderos”. En esta animación, una familia de osos consumidores de bebidas refrescantes experimenta los problemas de salud relacionados con este hábito: aumento de peso,  caries dentales,  diabetes tipo 2, etc... Alex Bogusky, uno de sus creadores  fue jefe de las campañas publicitarias de Coca Cola Zero, Burger King y un pionero en campañas publicitarias contra el tabaco. Una recurso estupendo para motivar un debate entorno a este tema.